Почечная колика- это серьезное состояние, которое может возникнуть внезапно без каких-либо предшествующих симптомов. Обычно она бывает вызвана камнями в почках, лоханке, мочеточнике. Боль может быть резкой и значительно выраженной.
Медленное движение камней, связанное с хроническим нарушением оттока мочи, как правило не вызывает такого выраженного болевого синдрома. В большинстве случаев другие причины не обнаруживаются.
Эпидемиология почечной колики
•риск возникновения камней приблизительно составляет 10% для мужчин, соотношение мужчин к женщинам 3:1.
•семейный анамнез увеличивает риск, но в большем числе случаев семейного анамнеза нет.
•возраст чаще всего составляет 20-40 лет, если возраст находится за пределами этих показателей то увеличен риск метаболических нарушений.
•риск камнеобразования больше в более высоких социально-экономических группах.
Факторы риска почечной колики
Предрасполагающие факторы для развития почечных камней включают в себя следующие факторы:
•избыток кальция в моче
•избыток оксалатов в моче
•избыток выделения мочевой кислоты с или без клиники подагры
•дефицит солей лимонной кислоты в моче
•лекарственные препаарты, особенно тиазидные диуретики
•люди с нарушением пассажа мочи, особенно в результате анатомических отклонений, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, подковообразная почка.
Проявления почечной колики:
•классические симптомы почечной колики и внезапная выраженная боль
•боль в пояснице на уровне ребероно-позвоночного угла, иногда боль опускается вниз и перемещается в пах, появляется дискомфорт в пояснице и почечном углу, иногда гематурия. Если камень создает обструкцию и почечная капсула находится в напряженном состоянии, возникает боль в боку, затем спускается в пах.
•при движении камня возникают более значительные боли, чем при его неподвижном положении.
•боль спускается вниз к яичку, мошонке, бедру.
•при желчной и кишечной колике боль переменчива, при почечной она более постоянна, но часто могут быть моменты облегчения боли, затем ощущения вновь возвращаются.
•Боль может изменяться в зависимости от движения камня. Пациент может указать место максимальных болевых ощущуений, что коррелирует с местом нахождения камня.
•возникает тошнота и рвота
•симптомы со стороны мочевых путей: дизурия, учащенное мочеиспускание, олигурия, гематурия.
•наличие почечной колики в анамнезе
•возможно недавнее обезвоживание, интенсивная физическая нагрузка.
Боль при почечной колике может быть разделена на три фазы. Обычно она продолжается от 3 до 18 часов, за которые боль спускается от T10 до S4.
•острая фаза. Начинается обычно ночью или рано утром, пробуждая пациента ото сна. Днем начало часто может быть медленным и постепенным. Боль постоянная, хотя могут быть резкого усиления болей. Максимальная интенсивность боли возникает между 0,5 и 6 часами, чаще между 1 и 2.
•постоянная фаза. Обычно длиться между 1 и 4 часами, может продолжаться 12 часов. В течение этого времени большинство людей обращаются за медицинской помощью и получают лечение.
•фаза угасания. Обычно продолжается 1-3 часа. Из-за менее вырвженной боли или под влиянием сильного обезболивания пациенты часто засыпают , истощенные болью.
Обследование при почечной колике:
Пациент с любым видом почечной колики принимают характерную позу в результате резкой боли, в отличие от пациентов раздражением брюшины, которые лежат неподвижно.
При неосложненной почечной колике температура тела не повышена (повышение температуры предполагает инфекцию, температура тела поднимается при пиелонефрите).
•При исследовании живота обычно выявляется болезненность со стороны поясницы. Перистальтика кишечника обычно уменьшена. Это связанно с выраженной болью.
•может быть боль в яичке, но в нем не должно быть локальных изменений
•может быть понижение кровяного давления
•важным является полное исследование живота, чтобы проверить отсутствие таких диагнозов, как острый аппендицит, эктопическая беременность, аневризма аорты.
Исследования при почечной колике:
Анализ мочи
При наличии камня в мочевых путях может возникнуть кровотечение, что приводит к положительному результату наличия крови в моче (отрицательный результат не исключает диагноз)
В одном из исследований было установлено, что данное исследование обладает чувствительностью около 80% и специфичностью около 35% . Позитивная прогностическая ценность составляет 54% , отрицательная прогностическая ценность 66%. В другом исследовании было установлено, что при камнях почек позитивный результат теста был в 93 % случаев, в 7% он является отрицательным.
Если при микроскопии выявляется пиурия, это предполагает наличие инфекции.
Исследование pH мочи.
pH выше 7 возникает при разложении мочевины - специфическими микроорганизмами, такими как протей. Пока этот показатель ниже 5, предполагают наличие мочекислых камней.
MSU микроскопия, культуральное исследовние.
Определение уровня в крови почечных шлаков, электролитов, кальция, фосфора, уратов Пациент должен попытаться поймать камень для анализа. Для этого необходимо мочится через ситечко, фильтровальную бумагу, марлю.
Визуализирующие исследования мочевых путей традиционно начинаются рентгенологического исследования. Это не просто рентген брюшной полости, а исследование при котором визуализируются обе почки, мочеточники, мочевой пузырь. Примерно 75% камней состоят из кальция, что отражается на их рентгенологических характеристиках.
Компьютерная томография расценивается как золотой стандарт при исследовании мочевых путей при мочекаменной болезни.
Компьютерная томография является исследованием первой линии в некоторых клиниках, позволяет избежать накопления радиоактивного излучения.
Дифференциальный диагноз при почечной колике
Зависит от локализации боли, присутствия или отсутствия лихорадки.
Желчная колика. Обычно возникает при желчнокаменной болезни. Возникает болевой синдром, цвет мочи становится темным.
Аневризма аорты. Возможна у пациента, у которого симптомы почечной колики впервые возникли в возрасте 60 лет. Аортальная аневризма может разорваться, приводя к тяжелым последствиям.
Пиелонефрит характеризуется очень высокой температурой тела. Возникают боли, есть признаки инфекции.
Острый панкреатит. Боль то усиливается, то отступает. Есть тенденция к локализации боли в эпигастральной области, верхнем секторе живота, ощущуения дискомфорта. При этом состоянии может начаться паралитическая кишечная непроходимость. Может возникнуть рвота.
Острый аппендицит. Определяется болезненность в точке Мак- Бурнея. Она так же может отсутствовать. При перитонеальных симптомах любой этиологии больной лежит неподвижно, не делает лишних движений.
Перфоративная язва. Живот пациента плотный, он лежит неподвижно.
Эпидидимоорхит или перекрут яичка- болезненность яичка.
Болезни позвоночника. Часто сопровождаются сильными болями в позвоночнике.
Наркомания. Существует информация о ложной почечной колике у людей, получавших инъекцию фетидина.
Синдром Мюнхаузена.
Лечение при почечной колике
Желательно начало лечения в течение 30 мин после начала симптомов.
Начальное лечение.
Облегчение боли должно быть приоритетным в данном случае. Традиционно фетидин используется как одно из НПВС по соответствующим показаниям, но обычно позволяет только уменьшить симптомы, чаще всего необходимо повторять введение. Это подтверждается обзором в Cochrane.
Кеторолак – альтернатива парентеральному введению диклофенака
Если применение диклофенака не оказывает желаемого эффекта или он противопоказан могут применяться морфий, диаморфин, петидин. По обзору Cochrane можно сделать заключение, что при использовании опиатов это не должен быть петидин.
Противорвотное средство может потребоваться при наличии серьезной тошноты и рвоты, при обезвоживании или при приеме опиатов. Избегайте назначения метоклопрамида у молодых людей ввиду риска появления экстрапирамидных расстройств.
Симптомы, при которых необходима госпитализация.
•люди, у которых обезболивание неэффективно
•люди в возрасте от 60 лет должны быть госпитализированы при невозможности исключить такую проблему как аневризма аорты и т.д.
Другие симптомы, при которых необходима срочная госпитализация:
•резкое усиление болей повторно
•боль, сохраняющаяся более 24 часов
•признаки системности болезни или инфекции , лихорадка, что может свидетельствовать о наличии инфекции в почке, это может послужить к необходимости ургентного хирургического вмешательства.
•невозможность адекватного употребления жидкости из-за тошноты и рвоты
•анурия
•нефункционирующая почка
•единственная почка
•беременность
•предпочтение человека в пользу госпитализации при необходимости выбора
•необходимость в дообследовании
Консервативное лечение при почечной колике
Пациенты должны пить много жидкости, при возможности - собирать мочу в контейнер или через ситечко или марлю, чтобы поймать отходящие конкременты.
Обезболивание. Парацетамол безопасен и эффективен при умеренной боли. Может быть прописан кодеин, если требуется большее облегчение боли. Парацетамол и кодеин должны применяться отдельно, доза подбирается индивидуально.
Тамсулозин может быть полезен для улучшения отхождения конкрементов.
Спазмолитики могут быть дополнительно назначены.
При отказе от госпитализации пациент должен быть дообследован амбулаторно.
Пациентам должно быть выполнено рентгенологическое исследование в течение семи дней после начала симптомов.
•обследование больного амбулаторно должно произойти в течение одной недели.
Вмешательство при почечной колике
Срочное вмешательство требуется при:
Нарушении оттока из верхних мочевых путей
Тяжелый болевой синдром или рвота
•анурия
•нарушение оттока мочи из единственной или пересаженной почки
Неотложное дренирование выполняется путем нефростомии или установки мочеточникового стента.
•JJ стент ( называется так потому, что на концах есть завиток для предотвращения миграции стента) используется чтобы уменьшить обструкцию мочевых путей, вызванную камнем , это будет способствовать отхождению конкрементов.
Дробление конкрементов ударной волной: ударные волны разбивают камень так, чтобы частицы конкрементов отходили спонтанно.
Перкутанная нефролитотомия применяется для камней не подходящих для дистанционного дробления ( включя цистиновые камни, камни более 2 см и коралловидные камни), нефроскоп вводится через кожу в собирательную систему почки, камень фрагментируется и удаляется через нефроскоп.
Уретероскопия с использованием лазера, успех достигается в 97-100%, в опытных руках процент повреждения мочеточника незначителен.
Удаление камня хирургическим путем требуется только 1-5% людей, в случаях, если с помощью дистанционной литотрипсии, перкутанной нефролитолапаксии, уретероскопии невозможно удалить конкремент, это может быть, например при аномалиях развития, ожирении.
Осложнения при почечной колике
Полный блок потока мочи от почки, если он сохраняется в течение 48 часов, может вызвать необратимое повреждение почки.
Если камень мочеточника вызывает симптомы после 4 недель, в 20% есть риск осложнений, включая ухудшение функции почки, сепсиса, нарушения проходимости мочеточника.
Инфекция может быть опасной для жизни
Сохраняющееся нарушение оттока мочи предрасполагает к развитию пиелонефрита. Большинство камней мочеточника, вызывающих симптомы, являются маленькими (менее 5 мм в диаметре) и отходят самостоятельно.
Камни от 5 до 10 мм отходят спонтанно примерно у 50 % людей.
Камни более 1 см в диаметре обычно требуют вмешательства (срочное вмешательство требуется обычно если полное нарушение оттока или инфекция имеют место). В двух третях случаев самостоятельное отхождение камней происходит в течение 4 недель с момента начала симптомов.
Камень, который не вышел в течение 1-2 месяцев вряд ли отойдет самостоятельно.
К формированию камней предполагают определенные особенности:
•начало камнеобразования до 25 лет
•единственная функционирующая почка
•болезни, предрасполагающие к образованию камней
•аномалии мочевой системы
Профилактика при почечной колике
При возможности, необходимо обратиться к факторам риска, для предупреждения рецидива необходимо употребление достаточного количества жидкости, чтобы поддерживать мочу в разведенном состоянии.
Избегайте диеты с высоким содержанием соли и белка, но нет необходиомсти придерживатся строго определенной диеты, если таковая не рекомендована диетологом.
